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奴婢病例学习心室夹层

撰文：英硕

“夹层”对心血管科医师来说是恶梦一般的词语，无论是冠状动脉夹层照旧主动脉夹层，患者频繁是两世为人，而医师常常亦然汗毛倒竖。今天我要跟您共享的是一种更可怕的夹层—心室夹层[1]，不知您是否见过？

场景一：

大街上

老王是又名快递小哥，已近中年。经东说念主先容他到城里找了一份送快递的职责，这份职责虽风吹日晒，但收入还可以，能贴补家用，还能餍足我方的小青睐：抽烟和喝酒。

这年夏天，他正在烈日下送快递，收件东说念主住在一个老少区的6楼，莫得电梯，因为有派送时限，他放下车就往楼上奔，刚到3楼，他就嗅觉胸口连至背部一阵闷疼，汗也留了下来，迅速歇了一会，他以为可能是赶得有点急，天气也热，随后他减速脚步，直到送完件他也没再有什么不安逸。

随后的几天，凡是是需要爬楼或者快走的情况，老王齐会出现肖似的症状，刚巧丁壮的他压根莫得多想，归正歇一会就好了。

场景二：

近邻病院

过了一周，这天，当他刚把快件递到收件东说念主手中，胸口连背部一阵剧痛，瞬息盗汗从全身的毛孔中挤出来，他以为我方可能是要死了，笨重地骑上电动车奔往最近的一家病院。

到了急诊科，鉴诊照料看到他的景色，迅速扶他躺在平车上，此时心率110次/分，血压88/60mmHg，医师此时也赶了过来，接头出老王既往有高血压病史多年，血压罢休欠安，还有抽烟、饮酒史。

随后的心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段举高和肌钙卵白升高证明老王这次是急性下壁心肌梗死。因为这家病院级别不高，不具有行冠脉介入诊疗的条目，于是老王收受了溶栓诊疗，并口服可负荷量的抗血小板药物。

场景三：

上司病院

在诊疗时候，该院实时干系了上司病院，用救护车把老王转运了当年。不久后，老王收受了解救性介入诊疗，冠脉造影明白右冠近段闭塞，植入2枚支架后TIMI血流达到2级。

术后的腹黑彩超指示：左心室（LV）收缩功能普遍，右心室（RV）收缩功能中度减低，并有室终止缺损（VSD）。鉴于老王存在机械并发症，于是他又被转运到更高一级的病院。

场景四：

更高等病院99bt工厂地址

救护车送到时，欧美做爱老王症状也曾昭彰平缓了，肌钙卵白也较之前下跌了不少，在去甲肾上腺素补助下人命体征平定。胸片指示存在肺水肿，腹黑彩超指示：LV功能高能源和RV游离壁夹层，源于下隔基底的VSD并蔓延至RV心尖，彩色多普勒明白心室壁夹层层之间有流动的字据（图1）。

图1 A箭头处为夹层破口，B蓝色暗示血液通过夹层破口流入

为了幸免东说念主为变成RV游离壁离散，领先休克团队医师并未植入静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）和经皮微轴左心室补助装配（Impella），而是决定进行蹙迫室终止成就，术中可见下壁大面积坏断念肌和2×3cm室终止缺损，与RV游离壁中的大面积假腔叠加，并有活跃血流的字据。使用牛心包经过屡次缝合才将会室终止禁闭。随后在食说念超声的指导下，将Impella送入主动脉。

但事情昭着没那么简便......

在止血经过中，食说念超声指示RV假腔再次充填。鉴于老王当今血流能源学褂讪，于是暂予保守诊疗，待2-3周心肌愈合后从头修补手术。术后的CT也证明了术中所见（图2）。

在监护室不雅察了3周，医师以为再次行室终止修补手术，此口头部坏断念肌已被瘢痕组织替代，这次修补手术很班师就完结了，况兼术后评估未见分流。

6天后，医师裁撤了Impella。出院前复查的腹黑彩超证明室终止无分流，RV假腔闭合。出院后1周复查腹黑核磁明白双心室收缩功能轻度下跌，室终止齐全，无残留右心室假腔的字据。

老王的故事到此完结了，然而这个病例留给咱们一些需要想考的东西。

一、界说

右心室壁夹层（RVWD）是一种萧瑟且病态的症状，主要发生于患有急性下壁心肌梗死的老年患者，导致梗死的右心室隔阂和右心室游离壁之间叠加。缺血和水肿心肌的连结以及傍边心室之间的压力梯度将夹层蔓延到右心室心肌。左向右分流和右心室容量超负荷的连结会导致心源性休克[2]。

归来这个病例，老王在发病后莫得尽早通畅右冠状动脉，在转至上一级病院进行解救性介入诊疗前症状平缓多半由于心肌透澈坏死，这也与出现RVWD密切关联。

二、诊疗计策

1、手术：

对于RVWD最好手术计策的数据有限。在当今的文件中，一致支持室终止缺损成就。急性梗塞组织频繁水肿且缝合材料不易固定，因此，延迟成就以允许心肌瘢痕形成可能会有所匡助。对于处于危险状态的患者，频繁需要分阶段进行手术[2]。

从老王的手术经过中咱们看到，在急性期贸然进行室终止修补后果是失败的，导致老王在尔后又资格了一次开胸之苦。

2、术前补助搜检时刻：

多模态成像、与休克团队的即时多学科磋议以趁早期MCS本质对于咱们患者获取风雅的临床后果至关要紧。此时应将腹黑彩超和CT邻接结 [ 3-5 ] 。

但就临床本色而言，濒临如斯危重的机械并发症，为了某一项可以替代的搜检冒着雄壮风险出动患者，个东说念主嗅觉是不聪慧的。 通过腹黑彩超心尖四腔心切面应该可以到达肖似CT的评价后果。

3、机械轮回补助（MCS）：

早期MCS是改善患者生计率的另一项要紧步骤，为后续的手术诊疗提供支持。主动脉内球囊反搏（IABP）、ECMO和Impella是MCS的要紧成员，但对于RVWD来说，主动脉内球囊泵被认为无法提供鼓胀的血流能源学支持。

而Impella优于VA-ECMO，因为：

1）追溯使用VA-ECMO进行静脉插管会导致游离壁离散彭胀；

2）前者卤莽通过减少后负荷和肺毛细血管楔压，在LV射血时提供更多的生理血流能源学支持。

另外，VA-ECMO导致的后负荷增多和LV充盈压升高可能会加重RVWD[6]。天然如斯，频繁濒临机械并发症，国内大宗中心会聘请IABP四肢补助支持，ECMO和Impella优于破耗高，后者国内有数。

综上，这是一次救治萧瑟RVWD的班师案例，从会诊到诊疗的统统经过有好多值得咱们去试吃的处所。

参考文件

1. Buda KG， et al. Right Ventricular Wall Dissection After a Late-Presenting Inferior Myocardial Infarction. JACC Case Rep. 2024 Jun 13;29(14):102403.

2. Okamoto Y， et al. Early and midterm outcomes of triple patch technique for postinfarction ventricular septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Jun;151(6):1711-6.

3. Soriano CJ， et al. Septal rupture with right ventricular wall dissection after myocardial infarction. Cardiovasc Ultrasound. 2005 Oct 20:3:33.

4. Hakuno D， et al. Right ventricular wall dissection with ventricular septal rupture following myocardial infarction visualized on 3-dimensional transthoracic echocardiography. Circ J. 2015;79(9):2072-4.

5. Vargas-Barron J， et al. Risk factors， echocardiographic patterns， and outcomes in patients with acute ventricular septal rupture during myocardial infarction. Am J Cardiol. 2005 May 15;95(10):1153-8.

6. Pahuja M， et al. Hemodynamic effects of mechanical circulatory support devices in ventricular septal defect. Circ Heart Fail. 2019 Jul;12(7):e005981.

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